Скрининг рака простаты: кому сдавать анализ на ПСА

ЕСЛИ ВЫ НЕ ДУМАЛИ о скрининге на рак простаты, возможно, потому что в 2012 году государственные рекомендации фактически советовали этого не делать. Но заболеваемость продолжает расти. Сейчас рак простаты — вторая по частоте причина смерти от рака среди мужчин. Особенно опасен он для чернокожих мужчин: вероятность умереть от этой болезни у них более чем вдвое выше, чем у белых. Рекомендации с тех пор изменились.

Подумать об анализе на простатический специфический антиген (ПСА) стоит не потому, что появился совершенно новый способ обследования: пока его нет. Дело даже не только в том, что скрининг на ПСА связывают примерно с 13-процентным снижением смертности от рака и на 35 процентов меньшим числом диагнозов метастатического рака. Изменился весь подход к дальнейшим действиям после тревожного результата.

Раньше высокий уровень ПСА мог сразу привести к неприятной биопсии, которая иногда вызывает инфекцию, а затем — к лучевой терапии или операции. «Многие мужчины проходили лечение и сталкивались с его побочными эффектами, хотя оно не обязательно продлевало им жизнь», — говорит Келвин Мозес, доктор медицины и философии, профессор Медицинского центра Университета Вандербильта. Он участвовал в обновлении рекомендаций по скринингу рака простаты Американской урологической ассоциации (AUA) и Общества урологической онкологии (SUO). Многие опухоли простаты растут медленно — поэтому врачи говорят, что мужчины чаще умирают с раком простаты, а не от него. В результате многие проходили процедуры, которые им, вероятно, не были нужны.

Теперь с помощью МРТ и современных методов наблюдения врачи могут понять, какие опухоли требуют лечения, а какие можно безопасно оставить под контролем. «Нам действительно нужно изменить отношение к анализу на ПСА, — говорит Яу Ньяме, доктор медицины из Онкологического центра Фреда Хатчинсона при Медицинском центре Вашингтонского университета. — Вопрос не в том, работает он или нет, а в том, как включить его в разумную программу скрининга».

Почему от анализа отказались — и почему к нему вернулись

АНАЛИЗ НА ПСА, который измеряет уровень белка, вырабатываемого предстательной железой, никогда не был простым и однозначным способом диагностики. Высокий показатель говорит о проблеме в этой железе размером с грецкий орех, но не указывает на её причину: это может быть рак, увеличение простаты или инфекция мочевыводящих путей.

Когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило анализ для скрининга рака более 30 лет назад, посыл был однозначным: сдавайте анализ. Но в 2012 году Целевая группа по профилактическим услугам США не рекомендовала его, поскольку сочла, что доказательств пользы, превышающей возможный вред, недостаточно. Теперь рекомендации снова склоняются к тому, чтобы проходить обследование. Мужчинам чернокожего происхождения, а также тем, у кого в семье были случаи рака простаты (у отца, братьев или дядей) либо рака груди или яичников, рекомендуют начинать в возрасте 40–45 лет. При отсутствии семейной истории и других факторов риска — примерно в 50 лет. Когда сдавать анализ снова? Если уровень ПСА в норме, проверяться следует раз в два-четыре года.

При этом от одного обследования можно отказаться. Если вас останавливает страх перед пальцевым ректальным исследованием (ПРИ), можете не беспокоиться: новые рекомендации подтверждают то, на что многие надеялись, — это неэффективный способ скрининга рака.

Новый подход к обследованию простаты

ТЕПЕРЬ РЕЗУЛЬТАТ анализа на ПСА — лишь отправная точка. Если показатель повышен, через несколько месяцев стоит сдать анализ повторно, чтобы убедиться, что дело не в другой причине: воспаление, раздражение или недавняя эякуляция тоже могут повысить уровень ПСА. В 25–40 процентах случаев повторный анализ оказывается нормальным. При этом понятие «норма» зависит от возраста. «Пороговым значением всегда считали 4. Если вам 53 года, показатель 4 — это очень много. А в 75 или 80 лет такой уровень вполне приемлем», — говорит доктор Мозес.

Если повторный анализ снова показывает высокий уровень, врачи проводят дополнительную проверку. В зависимости от врача и конкретного случая вам могут предложить целый набор анализов мочи и крови на биомаркеры — например, индекс здоровья простаты (PHI), 4K, IsoPSA и MyProstateScore 2.0. По словам доктора Ньяме, они помогают понять, есть ли основания переходить к биопсии.

Даже в этом случае перед биопсией простату следует обследовать с помощью визуализации. «МРТ простаты позволяет примерно на 20–30 процентов сократить число биопсий», — говорит доктор Ньяме. Однако, по его словам, «МРТ перед биопсией делают лишь 30–40 процентов пациентов с повышенным ПСА». Одна из причин — ограниченный доступ к МРТ; кроме того, рекомендация сравнительно новая, и некоторые врачи ещё не привыкли ей следовать.

Если все результаты указывают на необходимость биопсии, спросите врача, какой метод он хорошо знает и готов применить. Традиционно биопсию проводят через стенку прямой кишки; у 7 процентов мужчин после процедуры развивается инфекция, из-за которой может потребоваться госпитализация. Исследования биопсии через промежность показывают, что такой подход может снизить риск инфекции. Однако для него нужны специальное оборудование и подготовка, поэтому его пока предлагают не все врачи. Не стоит отчаянно искать специалиста именно для этого метода: рекомендации AUA/SUO допускают оба варианта.

Когда наблюдение лучше операции

ОДНО ИЗ ГЛАВНЫХ изменений в новых рекомендациях касается действий после обнаружения рака. Во многих случаях лучшая стратегия — наблюдать за опухолью. «Мы считаем, что примерно половина случаев рака не требует лечения», — говорит доктор Ньяме. Вот так новость!

«Само слово “рак” лишает людей способности спокойно рассуждать. Они сразу стремятся записаться на лечение», — говорит Хизер Голц, доктор философии, профессор социальной работы в Университете Хьюстон-Даунтаун и специалист по просвещению людей с онкологическими заболеваниями. Операция или лучевая терапия сопряжены с рисками, в том числе с недержанием мочи и эректильной дисфункцией. Этих проблем можно избежать, если опухоль изначально не представляла угрозы.

В таких случаях применяют активное наблюдение: состояние простаты регулярно проверяют с помощью анализов на ПСА, МРТ и биопсий. Согласно многоцентровому исследованию, опубликованному в JAMA, через 10 лет после выбора такой стратегии от болезни умерли менее 1 процента мужчин, метастатический рак развился менее чем у 2 процентов, а почти у половины заболевание не прогрессировало. «В США активное наблюдение применяют всё чаще, и оно действительно помогло снизить вред, связанный со скринингом на основе ПСА», — говорит доктор Ньяме.

Неужели кроме ПСА ничего нет?

ЕСЛИ АНАЛИЗ НА ПСА кажется вам устаревшим на фоне анализов крови на рак (например, Galleri) и МРТ всего тела (например, Prenuvo), то потому, что новые технологии пока лишь обозначают направление дальнейших исследований. Это сигнал, но его значение ещё не вполне понятно.

Анализы крови на рак ищут в кровотоке фрагменты ДНК опухоли. «Не все виды рака хорошо выявляются по анализу крови, и рак простаты — один из них», — говорит доктор Мозес. На ранних стадиях опухоль простаты выделяет в кровь мало ДНК.

А что насчёт МРТ? Если при повышенном ПСА её всё равно могут назначить, почему не начать сразу с неё? Сейчас это изучают. Но даже если МРТ признают полезным методом первичного скрининга, её высокая стоимость и ограниченная доступность ещё некоторое время будут мешать широкому применению.

Значит, новые тесты пока не заменят привычные — да в этом и нет необходимости. Сам анализ на ПСА не изменился, но новые протоколы обследования сделали скрининг более удобным и безопасным, а значит, у него больше шансов спасти жизни.